:: DADOS PESSOAIS
Nome Completo:
E-mail:
Telefone para contato:

:: PERFIL DO USUÁRIO
Condutor Principal:
Nascimento do Condutor Principal: ex : 00/00/0000
Estado Civil:
Sexo: Maculino Feminino
Escolaridade:
Profissão:
Data da Primeira Habilitação: ex : 00/00/0000
Residência Própria: Sim Não

:: TIPO DE SEGURO
Tipo: Novo Renovação
Seguradora Atual:
Informe a Classe do Bônus:
Data Final Vigência: ex : 00/00/0000

:: INFORMAÇÕES SOBRE O VEÍCULO
Marca:
Modelo:
Ano de Fabricação:
Ano Modelo:
Combustível:
Número portas:
KIT Gás Sim Não
Valor R$
Opcionais Cambio automático/Semi automático
Ar Condicionado
Direção Hidráulica
Vidros e Travas elétricas
Air bag
Freios ABS
Bancos de Couro
Teto solar
Alarme:

:: INFORMAÇÕES EXTRAS
Valor de Mercado: R$
Utilização: Só Lazer
Locomoção Diária
Instrumento de Trabalho
Média de km mensal: KM

:: FATORES DE RISCO
CEP de pernoite do Veículo: ex : 13000-000
Cidade de Maior Circulação:
Local Protegido/Garagem Fechada Dia
Noite
Nenhum

:: INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Veículos em sua residência:

:: PESSOAS HABILITADAS QUE RESIDEM COM O CONDUTOR
01 Nome:
Data de Nascimento: ex : 00/00/0000
Data da Primeira Habilitação: ex : 00/00/0000
Estado Civil:
Sexo:
Dias de Utilização:

02 Nome:
Data de Nascimento: ex : 00/00/0000
Data da Primeira Habilitação: ex : 00/00/0000
Estado Civil:
Sexo:
Dias de Utilização:

03 Nome:
Data de Nascimento: ex : 00/00/0000
Data da Primeira Habilitação: ex : 00/00/0000
Estado Civil:
Sexo:
Dias de Utilização:

 

 

  
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