:: DADOS PESSOAIS
Nome:
E-mail:
Telefone para contato:
:: PERFIL DO USUÁRIOS
Condutor Principal:
Nascimento do Condutor Principal:
ex : 00/00/0000
Estado Civil:
Sexo:
Maculino Feminino 
Escolaridade:
Profissão:
Data da Primeira Habilitação:
ex : 00/00/0000
Residência Própria:
Sim Não
:: TIPO DE SEGURO
Tipo:
Novo Renovação
Seguradora Atual:
Informe a Classe do Bônus:
Data Final Vigência:
ex : 00/00/0000
:: INFORMAÇÕES SOBRE O VEÍCULO
Marca:
Modelo:
Ano de Fabricação:
Ano Modelo :
Combustível:
Nº portas:
KIT Gás:
 Sim Não
Valor R$:
Opcionais:
Cambio automático/Semi automático
  Ar Condicionado
  Direção Hidráulica
  Vidros e Travas elétricas
  Air bag
  Freios ABS
  Bancos de Couro
  Teto solar
Alarme:
:: INFORMAÇÕES EXTRAS
Valor de Mercado R$:
UTILIZAÇÃO:
 Só Lazer
    Locomoção Diária
Instrumento de Trabalho (ex. visitar clientes )
Média km percorridos mensalmente:
 KM
INFORMAÇÕES DO RISCO:
      
CEP de pernoite do Veículo:
ex : 13000-000
Cidade de Maior Circulação:
LOCAL PROTEGIDO/GARAGEM FECHADA
Dia Noite Nenhum
:: INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Quantos veículos possui em sua residência:
OUTRAS PESSOAS HABILITADAS QUE RESIDAM COM O CONDUTOR PRINCIPAL:
01
Nome:
Data de Nascimento:
ex : 00/00/0000
Data da Primeira Habilitação:
ex : 00/00/0000
Estado Civil:
Sexo:
 Dias Utilização:
 
02
Nome:
Data de Nascimento: ex : 00/00/0000
Data da Primeira Habilitação: ex : 00/00/0000
Estado Civil: Sexo: Dias Utilização:
 

03

 Nome:
Data de Nascimento:
 ex : 00/00/0000
Data da Primeira Habilitação:
 ex : 00/00/0000
Estado Civil: Sexo:
Dias Utilização:
 

 

  
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